leber1

Neues Hepatitis-C-Medikament

Informationen zu Hepatitis C hier, aus dem aktuellen HIV-Magazin M+

Seit Mittwoch ist in Deutschland eine neue interferonfreie Hepatitis-C-Therapie auf dem Markt. Für Patienten ist das eine gute Nachricht – mit den Medikamenten Viekirax und Exviera (Hersteller Abbvie) ist die Palette der neuen HCV-Medikamente jetzt vollständig. Die Patienten können nun mit ihren behandelnden Ärzten auf eine größere Therapievielfalt zurückgreifen. Mit dem Spektrum der jetzt verfügbaren Therapien sind sämtliche Genotyoen der des HC-Virus gut behandelbar. Bei dem am stärksten verbreiteten Virus-Genotyp 1 liegen die Heilungsraten laut Studien bei 97 Prozent.

Auch hinsichtlich der hohen Kosten der neuen, gut verträglichen, aber teuren HCV-Behandlung gehen Marktbeobachter von einem positiven Effekt aus: Patienten können nun mit ihren behandelnden Ärzten zwischen verschiedenen Angeboten wählen.

Bei der medikamentösen Therapie von Hepatitis C kam es im letzten Jahr zu einer regelrechten Revolution. Sich gar nicht erst anstecken geht aber auch recht leicht. Ein Infotext von Carsten Bauhaus 

Seit der Jahrtausendwende hat sich ein unerwünschter Besucher in den schwulen Subkulturen breitgemacht: Das Hepatitis-C-Virus (HCV). Während die Ansteckungszahlen seit 2004 rückläufig waren, gibt es seit 2013 wieder einen leichten Anstieg. Dabei steht ausgerechnet eine Gruppe im Brennpunkt: die HIV-Positiven. Etwa 15 Prozent aller HIV-Positiven in Deutschland sind von einer Hepatitis-C-Koinfektion betroffen. Unter den schwulen HIV-positiven Männern geht man von 8 Prozent aus, die neben der HIV-Infektion auch das HC-Virus mit sich herumschleppen. Uwe Hohaus, Internist und Hausarzt in der Schwerpunktpraxis am Innsbrucker Platz, kann die Zahlen für seine Praxis bestätigen. Warum aber konnte sich die Hepatitis C unter schwulen HIV-Positiven so stark verbreiten?

Serosorting als Infektionsrisiko

Eine Rolle spielt das weit verbreitete Serosorting. Beim Serosorting sprechen Sexpartner offen über ihren Infektionsstatus und entscheiden sich gegebenenfalls für Sex ohne Kondom. Das kann zwar durchaus als Safer-Sex-Strategie gewertet werden, wenn zum Beispiel die jeweiligen Sexpartner für sich ausschließen, dass HIV übertragen wird, weil etwa durch die medikamentöse Behandlung die HI-Virenmenge so gering ist, dass eine Infektion nicht möglich ist. Wer jedoch auf diese Weise Sex ohne Schutz mit Kondom oder Handschuh beim Fisten hat, ist einem höheren Risiko ausgesetzt, vom Sexpartner mit einer anderen sexuell übertragbaren Infektion (STI) angesteckt zu werden.

Wobei in Hinblick auf HCV zu sagen ist, dass offensichtlich der kondomfreie  Analverkehr nicht das größte Problem darstellt, denn HCV wird über Blutkontakte übertragen. Das sexuelle Übertragungsrisiko scheint bei „normalen“ Analverkehr um ein Vielfaches geringer als das von HIV oder Hepatitis B zu sein. Bei dieser Erkenntnis hilft ausgerechnet eine Vergleichszahl aus der Allgemeinbevölkerung: „In stabilen Heteropartnerschaften schätzt man die Übertragungswahrscheinlichkeit vom infizierten zum nichtinfizierten Partner auf unter ein Prozent“, erklärt Uwe Hohaus. Völlige Entwarnung beim zarten Blümchensex kann nicht gegeben werden: Wenn schlecht verheilte Verletzungen im Analbereich vorliegen, können diese auch bei eher softem Sex wieder Blut abgeben und so ein HCV-Infektionsrisiko darstellen. Auch andere Geschlechtskrankheiten wie Tripper, Chlamydien oder Syphilis können Analschleimhaut, Vorhaut und Eichel schädigen und so HC-Viren den Eintritt erleichtern.

Das Infektionsrisiko steigt rapide an, sobald anal die härteren Spielarten dazukommen, tum Beispiel Fisten, besonders große Dildos oder auch Spanking mit Paddles oder Routen, bei dem so hart zugeschlagen wird, dass Blut austreten kann. Benutzen nun bei Sexpartys mehrere Teilnehmer die gleichen Toys, steigt das Risiko erneut an, denn das HC-Virus kann längere Zeit an der Luft überleben. Nutzt in einem Setting also eine Person zum Beispiel einen Dildo für mehrere Personen und auch noch die selbe Gleitmitteldose, so hat das HC-Virus gute Bedingungen für eine Übertragung.

Drogengebrauch kann den Willen zum Schutz herabsetzen

Es  gibt eine Risikokette, bei der ein Risiko Hand in Hand mit dem nächsten geht. Harte Sexpraktiken plus Gruppensex bilden den Anfang der Kette, die durch das gemeinsame Drogennehmen fortgeführt wird, etwa beim Sniefen von Drogen mithilfe eines Röhrchens oder einem zusammengerollten Geldschein. Drogen, die über die Nase konsumiert werden, werden heute oft mit Glassplittern gestreckt, um einen schnelleren und intensiveren Kick zu schaffen: Die Glassplitter verletzten die Nasenschleimhäute und die Substanzen gelangen schneller ins Blut. Leider ist diese „Überholspur“ auch für HC-Viren sehr gut geeignet. Und auch in anderen Drogeninstrumenten finden sie Wege zur Übertragung: Beim sogenannten „Slammen“ benutzen meist mehrere User eine Spritze, um sich flüssiges Koks, Amphetamine oder Crystal Meth zu spritzen. Per Spritze kann so HCV verteilt werden.

Neben den Übertragungswegen durchs Besteck bilden Drogen ein weiteres Risiko, dass eher im Kopf der User seinen Ausgangspunkt findet. Viele Substanzen wie Crystal Meth setzen das Schmerzempfinden und Hemmungen massiv herunter, überlagern es mit Geilheitsgefühlen. Die Folge ist, dass viele sich auf Praktiken einlassen, die sie unberauscht eventuell als zu schmerzhaft erleben würden, um sich ihnen hinzugeben. Ist der Schmerz weg, verliert er seine natürliche Funktion, nämlich Verletzungen zu verhinder. Das HC-Virus hat freie Bahn, weil blutende Verletzungen nicht mehr zum Sexabbruch führen. Drogeninduzierte Dauergeilheit minus Hemmung minus Schmerzempfinden führt dann zu den berüchtigten Marathonsexparties, bei denen kaum ein Arsch intakt bleibt.

Klare Präventionsbotschaften

Kondome schützen auch vor HCV. Und beim Fisten sollten Latexhandschuhe zum Einsatz kommen, und zwar für jeden Sexpartner ein neuer – das gleiche gilt fürs Kondom. Wer auf einer Sexparty mehrere Männer vögelt, schützt sich zwar selbst, wenn er dabei die ganze Zeit ein und dasselbe Kondom trägt, nicht jedoch seine Sexpartner. Denn das HC-Virus kann durch geringste Blutmengen, die außen am Kondom haften, übertragen werden. Auch beim Gleitmittel sollte jeder nur auf seine eigenes Mittel zurückgreifen. Eine Criscodose, aus der sich mehrere Fister gleichzeitig bedienen, kann ein HCV-Multiplikator mit Breitenwirkung sein. Das gleiche gilt selbstverständlich für alle anderen Sexutensilien. Und wenn Drogen zum Einsatz kommen, kein „Needle Sharing“: jeder seine eigene Einwegnadel, beim Sniefen jeder sein eigenes Röhrchen. Wobei diese Infektionswege eher das kleinere Problem darzustellen scheinen, da schon viele auf Einwegspritzen zurückgreifen.

Fatal ist die mentale „Alles egal“-Verfasstheit im Rausch, der sämtliches Präventionswissen zu Schall und Rauch macht. Also vielleicht einfach weniger komsumieren und sich genau überlegen, wo? Auf mehr oder weniger anonymen Sexparties ist die Notwendigkeit aufeinander Rücksicht zu nehmen zumindest nicht so ausgeprägt, dass man sich darauf verlassen sollte.

gummi

Kondome schützen nicht nur vor HIV!

Alle Verhaltensregeln gelten auch für diejenigen, die eine HCV-Infektion bereits erfolgreich überwunden haben. Denn anders als bei Hepatitis A oder B kann man sich mit der C-Variante immer wieder anstecken. Und genau wie die Safer-Sex-Praktiken gelten auch die Präventionsregeln zur Heptitis C sowohl für Nichtinfizierte wie auch für Infizierte. Wobei davon auszugehen ist, dass HCV-Positive einem stärkeren moralischen Druck ausgeliefert sind. Genau den versucht Uwe Hohaus in seinen Beratungsgesprächen allerdings zu vermeiden. „Der erhobene Zeigefinger ist in diesen Fällen erfahrungsgemäß nicht zielführend“, so seine Haltung. Stattdessen führt er ein offenes Gespräch über Sexualität im Allgemeinen und Kondomgebrauch im Besonderen. „Es geht darum die Patienten nicht nur zu behandeln, sondern zu begleiten  – und mit in die Verantwortung zu nehmen. Manche Menschen können ‚kontrollierten Sex‘ nicht als ihre individuelle Sexualität erleben. Und auch die darf man doch gern ins ‚Boot‘ holen.“

Wenn Infektionen nicht bemerkt werden

Der Verbreitung der Infektion kommt zugute, dass viele die Ansteckung zunächst gar nicht bemerken. Kommt es doch zu Symptomen, wie bei etwa 25 Prozent der Fälle, ähneln diese denen einer Grippe: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Fieber. In manchen Fällen entwickelt sich so eineGelbsucht:  Augen und Haut färben sich gelb, der Urin wird dunkler, der Kot heller. Etwa 20 Prozent der Infizierten schaffen es in den ersten Monaten das Virus ohne Eingriffe von außen wieder loszuwerden. Dass heißt im Umkehrschluss aber auch, dass es bei 80 Prozent zu einer chronischen Hepatitis kommt.

Die gesundheitlichen Gefahren, die drohen, sind langfristig: Eine Vernarbung der Leber, die sogenannte Fibrose, im Endstadium dann eine Leberzirrhose. Das Leberkrebsrisiko steigt enorm. Bei HIV-Patienten laufen diese langfristigen Prozesse fast doppelt so schnell ab. Schwerwiegende Einschränkungen der Leberfunktion treten bis zu zehn bis zwanzig Jahre früher auf.

Anderseits ist die Wahrscheinlichkeit bei HIV-Patienten höher, dass die Erkrankung schon in der akuten Phase, also in den ersten sechs Monaten, entdeckt wird. Bei der üblicherweise alle drei Monate stattfindenden Blutkontrolle dienen ansteigende Leberwerte als ein Indikator für HCV. Sicherheit kann durch weitere Test schnell erlangt werden. Jetzt könnte — theoretisch — die Behandlung  beginnen. Die akute Phase galt bei der bisherigen Behandlung als wesentlich erfolgversprechender als die chronische. Bis 2011 wurde HCV mit einer Kombination aus subkutan gespritzten Interferon und einer täglichen Einnahme von Ribaverin behandelt.

handschuh

Schützt beim Fisten: Gummihandschuh

später Blutarmut und Kopfschmerzen. Depressionen bis hin zu Selbstmordgedanken kamen hinzu. Gerade bei Patienten, die eh mit depressiven Neigungen zu kämpfen haben, eine enorme Belastung.“ Zudem lagen die Ansprechraten bei mageren 40 bis 80 Prozent. Die ab 2011 mögliche Zugabe von zwei sogenannten Proteaseinhibitoren verbesserten die Therapie. Patienten empfanden sie dennoch weiterhin als „Rosskur“.

Mit der Zulassung eines neuen Wirkstoffes zur HCV-Behandlung schien Anfang 2014 der Durchbruch gelungen. Studien belegten eine Heilungsrate von über 90 Prozent, allerdings zunächst noch in Kombination mit den beiden alten Substanzen. Inzwischen ist durch weitere Zulassungen von Wirkstoffen eine komplett interferonfreie Kombinationstherapie in nur 12 Wochen möglich – eine schnelle, hochwirksame, noch dazu nebenwirkungsarme Therapie. Man kann es eine Revolution nennen, vergleichbar mit der Einführung der Dreier-Kombination gegen HIV im Jahr 1996.

Der Wermutstropfen dabei ist der Preis des neuen Produkts. Aufgrund hoher Entwicklungskosten liegt der Gramm-Preis um ein vielfaches höher als der für Gold. „Die Kosten einer Behandlung summieren sich auf 60.000 bis 120.000 Euro pro Patient“, rechnet Uwe Hohaus vor. „Würden alle Patienten in Deutschland sofort behandelt werden, könnten das die Kassen finanziell gar nicht tragen. Klar, dass die auf die Barrikaden gehen.“ Schützenhilfe bekommen die Kassen von dem Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)*. Neben vielen anderen Expertisen ist deren Beschluss zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung entscheidend. Im Juli gaben sie bekannt, dass sie in der Behandlung mit den neuen Medikamentenklassen nur in bestimmten Fällen den entscheidenden Zusatznutzen sehen. Der Zusatznutzen, der die behandelnden Ärzte auf die sichere Seite bringen sollte. Theoretisch.

„Bei einer fortgeschrittenen Leberschädigung können die neuen Substanzen auf jeden Fall eingesetzt werden“, sagt Uwe Hohaus. Und: „Auch eine HIV-HCV-Koinfektion stellt eine absolute Behandlungsindikation dar. Erstens beeinträchtigt HCV das eh geschwächte Immunsystem, zum anderen schreitet die Lebererkrankung schneller voran. Die Krux an der Sache ist: Es gibt zwar eine klare Indikation für die Behandlung, aber Eile ist andererseits nicht geboten.“ Denn selbst bei HIV-HCV-Koinfektionen sind schwere Leberkomplikationen nicht sofort und auch nicht nach nur wenigen Jahren zu erwarten.

Zwickmühle zwischen Kosten und Heilung

Die behandelnden Ärzte befinden sich in einer Zwickmühle. „Wir fühlen uns für das Wohl der Patienten verantwortlich“, fasst Uwe Hohaus das Dilemma zusammen. „Außerdem kann eine unbehandelte Hepatitis natürlich weitergegeben werden. Aber wir sehen auch den volkswirtschaftlichen Schaden, den eine sofortige Behandlung aller Betroffenen der Gesellschaft brächte.“ Darüber hinaus gibt es ein weiteres Problem für die Praxen: Der Beschluss des zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bringt den Ärzten keine Rechtssicherheit gegenüber möglichen Rückforderungsansprüchen seitens der Krankenkassen. „Man ist also gut beraten, bei jedem einzelnen Patienten genau zu dokumentieren, warum und gerade jetzt mit einer Behandlung mit der teuren Behandlung begonnen wurde,“ so Uwe Hohaus. „Nur zwei oder drei Regressfälle könnten eine Praxis in den wirtschaftlichen Ruin treiben. Das kann auch Ärzten Angst machen.“

In der Folge ist Uwe Hohaus sehr zurückhaltend, wenn es um die Verordnung der neuen Medikamente geht. Insbesondere betrifft das Patienten ohne fortgeschrittene Lebererkrankung. Und diejenigen, die noch keine Vorbehandlung mit der nebenwirkungsreichen, alten Therapie hatten.

Ärzte, die gebotene Behandlungen verschieben müssen

„Ich muss die Patienten oft vertrösten“, erzählt Uwe Hohaus. „Das tut mir in der Seele weh. Keiner der Patienten darf mit seinem Problem allein gelassen werden. Oft räumen wir zusätzliche Termine ein, nur um mit ihnen zu sprechen.“ Gleichzeitig tauschen sich die Ärzte untereinander aus, welche Empfehlung für den einzelnen Patienten die sinnvollste wäre. „Ich bin nicht sicher, ob das für die Patienten wirklich ein Trost ist,“ meint Uwe Hohaus. „Wenn ich aber die Kosten aufzähle, zeigen sie oft Verständnis für die Problematik. “

Inzwischen sind weitere wirksame Substanzen in insgesamt drei verschiedenen Wirkstoffklassen auf dem Markt, teilweise rund 10 Prozent günstiger als die Erstzulassungen im Frühjahr 2014. Weitere Entwicklungen stehen kurz vor der Zulassung. Eine Rettung aus der Zwickmühle, in der Patienten und Ärzte aktuell stecken, bleibt die leise Hoffnung auf noch preisgünstigere Entwicklungen. Oder aber der G-BA spricht eine verlässliche Empfehlungen aus. Eine paradoxe Situation: Der Markt wird mit neuen, sehr guten Substanzen geradezu überflutet. Das führt aber gleichzeitig dazu, dass Patienten aktuell fast gar nicht behandelt werden. Die alten Medikamente sind durch die besseren Alternativen noch weiter deklassiert, die neuen zu teuer.

Bleibt die Frage, wie das Virus langfristig auszumerzen ist. Eine Impfung scheint noch in weiter Ferne. „Man hört zur Zeit kaum was über die Entwicklung von einem Impfstoff“, sagt Uwe Hohaus. Bleibt neben der Behandlung eine Prävention mit klaren Botschaften. Die andere Möglichkeit wäre eine  flächendeckende zeitgleiche Therapie aller Infizierten — angesichts der aktuellen Kosten sicherlich eine Illusion. Die Entwicklungskosten der neuen Substanzen sind hoch. Hoch sind aber auch die Gewinnchancen.

Man könnte nun zugespitzt sagen, dass die Kosten und Gewinne der Pharmakonzerne sowohl Krankenkassen als auch Praxen potentiell mit der Pleite bedrohen. Wünschenswert wäre es, wenn man sich in den Vorstandsetagen der entsprechenden Konzerne über die Situation bewusst werden würde und die nötigen Schlüsse zöge.

Kosten-Nutzen-Relation der neuen Medikamente sehen gut aus

Andererseits haben Studien gezeigt, dass die Behandlung mit den langwierigen alten, nun abgelösten Interferon-Therapien unter dem Strich bis zu 170.000 Euro kosten können. Diese Summe entsteht neben dem Medikamentenpreis aus den „Kollateralschäden“, die durch extreme Nebenwirkungen zu Buche schlagen. Entsteht durch Interferon eine schwere Depression beim Patienten, muss diese eben auch behandelt werden, die damit einhergehende Arbeitsunfähigkeit muss auch ausgeglichen werden. Und wenn es aufgrund der Unzuverlässigkeit der alten Therapien zur Leberzirrhose oder -karzinom kommt, bleibt oft nur noch eine Lebertranplantation als Therapie, bei der Kosten schnell in die Hunderttausende gehen.

Es wäre wohl realistischer, eine erfolgreiche Therapie zur Berechnung der Kosten zugrunde zu legen und nicht den Preis der einzelnen Pillen. In der Kosten-Nutzen-Rechnung stehen die neuen Medikamente gut dar – und damit ist noch nicht einmal von den schweren persönlichen Belastungen gesprochen, die die Patienten der alten Therapien durchstehen müssen.

Titelfoto: M+/ Illustrationen: Nielswalter.com


0 Kommentare



Likes & Shares

Durch die fortgesetzte Nutzung der Website erklären Sie sich mit der Verwendung von Cookies einverstanden. mehr Info

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close